 La cantidad de analgésicos postoperatorios y la intensidad del dolor fueron utilizados para evaluar el efecto de la AA. La incidencia de los efectos secundarios provocados por los analgésicos, el tiempo que se tardó en darles el alta de la sala de recuperación postanestésica, el ritmo cardiaco y la tensión arterial también fueron registrados. El consumo de ibuprofeno después de la cirugía en el grupo AA fue menor que el del grupo control: mediana 500 frente a 800 mg, P = 0.043. La intensidad del dolor en una escala visual analógica de 100 mm para medir el dolor y otros parámetros fueron similares en ambos grupos. Así pues, la AA puede ser útil para reducir el requerimiento de analgésicos postoperatorios después de una artroscopia de rodilla ambulatoria.
A PESAR de
los recientes avances en las terapias contra el dolor postoperatorio
agudo, más
del 80% de los pacientes siguen experimentado dolor angustiante
después
de haber recibido cirugía ambulatoria (Ref. 1). Para
conseguir un mejor alivio del dolor postoperatorio, una mejora
del coste-efectividad y un incremento del bienestar de los
pacientes, se recomienda un efoque integrador que combine métodos
farmacológicos y diversas técnicas analgésicas
no farmacológicas complementarias (Ref. 2). La acupuntura
auricular (AA) es un tratamiento eficaz para los síndromes
del dolor de diversos orígenes (Ref. 3-5). Según
nuestras fuentes, no se han realizado ensayos controlados aleatorizados
(RCT, en inglés) que valoren la eficacia de la AA como
terapia complementaria para el alivio del dolor agudo en pacientes
que han recibido cirugía ambulatoria. Así pues,
antes de llevar a cabo un RCT a gran escala, realizamos este
estudio para evaluar los requerimientos analgésicos
de los pacientes que han recibido acupuntura auricular real
y sham después de una artroscopia ambulatoria de rodilla
(AAR). Los resultados de este análisis pueden proporcionar
la potencia para un RCT posterior.
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Tipo
de artículo: CAM
Link al artículo original (en inglés):
http://ecam.oxfordjournals.org/cgi/content/full/2/2/185
Publicado originalmente en:
eCAM 2005 2(2):185-189; doi:10.1093/ecam/neh097  Taras I. Usichenko 1,*Maria Hermsen 1 Torsten Witstruck 2 Andre Hofer 2 Dragan Pavlovic 1 Christian Lehmann 1 Frank Feyerherd 1 (1) Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Ernst Moritz Arndt University Greifswald, Germany (2) Department of Orthopedic Surgery, Ernst Moritz Arndt University Greifswald, Germany
(*) Para reimpresiones
y correspondencia:
Taras I. Usichenko, M.D., Anesthesiology and Intensive Care Medicine Department, Ernst Moritz Arndt University of Greifswald, Friedrich Loeffler Strasse 23b, 17487 Greifswald, Germany. Tel: +49 3834865803; E-mail: taras@uni-greifswald.de
(c)
The Authors (2006). Published by Oxford University Press.
All rights reserved.
(c) Los Autores (2006) En Castellano The online version of this article has been published under an open access model. Users are entitled to use, reproduce, disseminate, or display the open access version of this article for non-commercial purposes provided that: the original authorship is properly and fully attributed; the Journal and Oxford University Press are attributed as the original place of publication with the correct citation details given; if an article is subsequently reproduced or disseminated not in its entirety but only in part or as a derivative work this must be clearly indicated. For commercial re-use, please contact journals.permissions@oxfordjournals.org
Palabras clave: cirugía
ambulatoria - acupuntura auricular - dolor postoperatorio
*Nota
del traductor: el
término "sham" (del ingés: fingir,
simular) se traduce en ocasiones como "acupuntura simulada";
a lo largo de este texto hemos mantenido el vocablo inglés "sham" para
familiarizar al lector con el mismo dado que también
es habitual su uso en la literatura.
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MÉTODOS
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Pacientes y diseño
Después de la aprobación del comité ético,
se programaron operaciones consecutivas con anestesia general estandardizada
sin premedicación para 20 pacientes que necesitaban una AAR.
Los pacientes no fueron incluidos si en su historial se especificaba
que habían tomado medicación opiácea; eran incapaces
de entender el formulario de consentimiento informado o cómo
utilizar una escala visual analógica de 100 mm para medir el
dolor (VAS-100, donde 0 mm = ausencia de dolor, 100 mm = el peor
dolor que se puede imaginar); tenían un historial de abuso de
alcohol, enfermedad psiquiátrica, o ambos; presentaban una infección
auricular local o una deformación auricular significativa; o
llevaban válvulas cardiácas protésicas. Los pacientes
fueron retirados del estudio cuando el tiempo de cirugía superó los
90 minutos, la artroscopia se limitó a un procedimiento de diagnóstico
o se convirtió en cirugía abierta, o la intensidad de
dolor postoperatorio esperada debido al tipo de cirugía valorada a
priori según la puntuación de dolor postoperatorio
fue superior a 5 (Ref. 6).
Se informó a los pacientes que serían tratados con acupuntura
en puntos específicos o de no acupuntura además de proporcionarles
analgésicos postoperatorios estándar. Fueron divididos en
dos grupos mediante sobres sellados el día de la operación.
Inmediatamente después de esto, el acupuntor practicó la
AA en puntos específicos (grupo AA) o un procedimiento sham (grupo
de control) según la asignación. Solo el acupuntor conocía
la asignación de los pacientes en los grupos de estudio y no tuvo
ningún contacto personal posterior con ellos después de
la acupuntura. La agrupación de los pacientes se reveló después
de que se hubiera completado todo el proceso de análisis de los
datos.
Acupuntura auricular
La AA fue practicada por dos acupuntores titulados y con experiencia.
Antes de la cirugía se insertaron agujas de AA, agujas de presión
permanentes, de acero y desechables, Vinco (Helio Medical Supplies,
EE.UU.), que fueron fijadas con cinta adhesiva de color carne y mantenidas in
situ después de la cirugía hasta la mañana
siguiente. Las agujas tenían 0,22 mm de diámetro y 1,5
mm de largo. Al grupo AA se le practicó acupuntura en tres puntos
de acupuntura específicos homolaterales a la zona operada: articulación
de la rodilla, Shenmen y pulmón (Figura
1). Los puntos
de no acupuntura del hélix homolaterales a la zona operada fueron
utilizados para el procedimiento de control. La selección de
los puntos de AA específicos y sham se basó en
los principios descritos anteriormente (Ref. 5). Las agujas de AA
no se extrajeron hasta la mañana siguiente porque este es el período habitual
de máximo dolor postoperatorio después de una AAR. La
localización tanto de los puntos de acupuntura específicos
como de los puntos de no acupuntura se confirmó mediante un detector
de puntos electrodérmico (Neuralstift SVESA 1070, SVESA, Múnich,
Alemania). Este dispositivo detecta las zonas de baja resistencia
de la piel que corresponden a puntos de acupuntura (Ref. 7). (Figura
1)
 |
Figura 1. Diagrama de flujo que muestra los puntos de acupuntura auricular específicos y sham (puntos de no acupuntura del hélix) utilizados en el estudio. |
Anestesia general y cuidados postoperatorios
Las operaciones se llevaron a cabo por la mañana y la anestesia
se administró por vía intravenosa con propofol (1,5–2
mg kg –1 ) e infusión continua
de remifentanilo (0,2 µg
kg –1 min –1 ).
Se utilizó cisatracurium (0,1 mg kg –1 )para
facilitar la intubación traqueal. La ventilación pulmonar
con una mezcla oxígeno-aire del 40% fue controlada mecánicamente
para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración
a 4,5–5,3 kPa durante toda la operación. La anestesia se mantuvo
mediante infusiones continuas de propofol (4–8 mg kg –1 h –1 )
para evitar movimientos espontáneos durante la operación
y para asegurar que el ritmo cardiaco y la presión arterial media
no superaban el 20% de los valores basales. Los anestesistas que
llevaron a cabo la anestesia general no tenían conocimientos
previos de AA pero se les enseñó cómo estimular
las zonas donde se encontraban las agujas. La estimulación se
realizó manualmente
durante 5 minutos masajeando las agujas de AA antes de la intubación
traqueal, durante la fase más dolorosa de la operación
(introducción intraarticular del artroscopio) y antes de la extubación.
Se proporcionaron analgésicos postoperatorios a petición en la sala de recuperación postanestésica mediante dosis a demanda incrementales de 0,02 mg kg –1 de piritramida, un agonista opioide débil.Nuestro objetivo era mantener la intensidad del dolor del paciente a <40 mm en la escala VAS-100.
Se proporcionaron analgésicos postoperatorios a petición en la sala de recuperación postanestésica mediante dosis a demanda incrementales de 0,02 mg kg –1 de piritramida, un agonista opioide débil.Nuestro objetivo era mantener la intensidad del dolor del paciente a <40 mm en la escala VAS-100.
A los pacientes se les dio el alta de la sala de recuperación
siguiendo los criterios de alta estándar después de una
cirugía ambulatoria (8) y se les enseñó cómo
estimular las agujas de AA en casa mediante el masaje. Se les aconsejó que
estimularan las agujas durante 5 minutos cada vez que experimentaran
un dolor de >40 mm (VAS-100) y que tomaran ibuprofeno oral solo 10
minutos después, si el dolor persistía. El ibuprofeno
estaba dosificado en dosis individuales de 200 mg a intervalos de cómo
mínimo 1 hora, hasta un máximo de 1000 mg, hasta el examen
de seguimiento. Si, después de tomar la dosis máxima,
los pacientes todavía experimentaban dolor con una intensidad
VAS >40 mm, podían tomar 50 mg de tramadol oral a intervalos
de 1 hora, hasta un máximo de 200 mg, como medicación
de rescate. Las agujas de AA fueron extraídas durante el examen
de seguimiento realizado la mañana siguiente y se registró la
cantidad de ibuprofeno y de tramadol utilizada (recuento de comprimidos
llevado a cabo por ellos mismos). Los médicos del departamento
de cirugía ortopédica encargados de supervisar a los pacientes
y de la recogida de datos no conocían la asignación de
grupos y no tenían conocimientos previos de AA.
Medida de los resultados
La principal medida del resultado consistía en el recuento
de comprimidos de ibuprofeno postoperatorio tomados entre la operación
y el examen de seguimiento llevado a cabo por los mismos pacientes la
mañana siguiente. Las medidas secundarias del resultado eran
la intesidad del dolor calculada por los pacientes en la VAS-100 en
descanso antes de la acupuntura, 30 minutos después de la extubación
traqueal, en el momento de darles el alta de la sala de recuperación
postanestésica y durante el examen de seguimiento; el requerimiento
total de piritramida en la sala de recuperación postanestésica
entre la operación y el alta; la duración de la anestesia
general, el periodo de tiempo desde la extubación traqueal hasta
el alta y el cómputo de horas de sueño de la noche posterior
a la cirugía (en horas) informado por los pacientes durante el
examen de seguimiento; y la incidencia de los efectos secundarios causados
por los analgésicos (náuseas y vómitos, sedación
y prurito). Se les registró la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial antes y después del procedimiento de AA, 30 minutos
después de la intubación traqueal, 30 minutos después
de la extubación traqueal y justo antes de darles el alta.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante
el paquete estadístico SPSS 11.0 para Mac OS X (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, EE.UU.). La distribución normal de los datos continuos
(características de los pacientes, intensidad del dolor en la
VAS-100, duración de la anestesia general y horas de sueño
por la noche, periodo de tiempo hasta el alta, ritmo cardiaco y tensión
arterial) se comparó mediante el t-test de Student no apareado.
Los datos discretos (consumo total de ibuprofeno, requerimiento total
de piritramida) se compararon mediante el test de Mann-Whitney. El test
chi cuadrado se utilizó para analizar la incidencia de los efectos
secundarios causados por los analgésicos. El valor P < 0.05
fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
|
Todos los pacientes eran de raza caucásica y nunca antes habían
recibido AA. Los datos de dos pacientes fueron excluidos del análisis
final porque el procedimiento artroscópico se convirtió en
cirugía abierta de rodilla y ambos fueron ingresados en la unidad
de cirugía ortopédica. Dieciocho pacientes completaron
el estudio: 10 en el grupo AA y 8 en el grupo control. Sus resultados
se utilizaron para el informe final (Figura
1). Las diferencias entre
los grupos en lo referente a la edad, el peso, la tasa de alta y el
tipo de cirugía no fueron significativas. La distribución
por sexo variaba en los dos grupos: había más mujeres
en el grupo AA y más hombres en el grupo de control. La intensidad
del dolor postoperatorio según el tipo de cirugía durante
la artroscopia calculada a priori era similar en ambos grupos (Tabla
1).
 Tabla1 |
Comparación de los grupos AA y de control
El grupo AA necesitó menos ibuprofeno que el grupo de control durante
el periodo entre la cirugía y la mañana siguiente: mediana
500 frente a 800 mg, P = 0.043 (Figura 2). Dos pacientes del
grupo de control que llegaron a tomar la dosis máxima diaria de
ibuprofeno también tomaron tramadol como analgésico de rescate.
Ningún paciente del grupo AA necesitó tramadol de rescate.
La cantidad total de piritramida que los pacientes necesitaron después
de la cirugía en la sala de recuperación postanestésica
antes del alta fue similar tanto en el grupo AA como en el de control:
mediana 3,75 frente a 3,5 mg, P = 0.696. La intensidad del dolor
en la VAS-100 fue equiparable en ambos grupos, y mostró una tendencia
a ser menor en el grupo AA en todos los intervalos de tiempo registrados
(Figura 3). La duración de la anestesia general, la cantidad de
horas de sueño por la noche y el tiempo que se tardó a darles
el alta fueron similares en ambos grupos (Tabla 2). El ritmo cardiaco
y la tensión arterial fueron similares an ambos grupos durante
el transcurso de la monitoriazión (los datos no se incluyen). Dos
pacientes del grupo AA y dos del grupo de control necesitaron una dosis única
de atropina (0,5–1 mg) debido a una bradicardia relevante hemodinámicamente.
Ningún paciente manifestó efectos secundarios provocados
por los analgésicos farmacológicos o la AA.
 Tabla2 |
DISCUSIÓN
Calculamos los requerimientos de analgésicos postoperatorios
después de una AAR de los pacientes que habían recibido
AA aplicada en puntos de acupuntura específicos y de los pacientes
del grupo control, en cuyo caso las agujas de acupuntura habían
sido insertadas en zonas de no acupuntura. Para obtener resultados
fiables en la medición del dolor utilizando el requerimiento
de analgésicos
como punto final principal, se dosificó el ibuprofeno en dosis
de 200 mg para conseguir valores de dolor similares en la VAS-100
en ambos grupos, tal como se había recomendado anteriormente
(Ref. 9). Se llevó a cabo un plan de anestesia general uniforme
para excluir potenciales factores de confusión intraoperatorios
en el requerimiento de analgésicos postoperatorios. La reducción
del requerimiento de ibuprofeno postoperatorio y la tendencia decreciente
de la intensidad del dolor en el día posterior a la operación
sugieren, al compararla con el procedimiento sham , un efecto
analgésico
de la AA aplicada en puntos de acupuntura específicos. La distribución
por sexos desigual entre los dos grupos (mayor prevalencia de mujeres
en el grupo AA y mayor prevalencia de hombres en el grupo de control)
puede solo haber disminuido la diferencia entre los grupos en términos
de requerimiento de ibuprofeno (efecto analgésico de la AA sugerido),
ya que las mujeres experimentan más frecuentemente dolor agudo
que los hombres y también necesitan más medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos (Ref. 10,11). No consideramos oportuno extraer una
conclusión
final sobre los efectos analgésicos de la AA basada en la amplia
dispersión de los datos de este estudio inicial (Figura
2). Sin
embargo, estos resultados servirán para diseñar un RCT
a gran escala, en el cual los grupos estarán equilibrados en
lo referente al sexo y la edad.
 |
Figura 2. Requerimiento de ibuprofeno postoperatorio entre la cirugía y el examen de seguimiento llevado a cabo la mañana siguiente, presentado en un diagrama de caja. Las líneas horizontales gruesas representan los valores medianos. El valor extremo representa al paciente del grupo de control que necesitó solo 400 mg de ibuprofeno. *P = 0.043. |
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Figura 3. Intesidad del dolor en la escala visual analógica (VAS-100) medido antes y después de la cirugía, en el momento del alta de la sala de recuperación postanestésica y durante el examen de seguimiento de la mañana siguiente. Barras con trama: pacientes que recibieron acupuntura auricular real; barras lisas: grupo de control con la acupuntura sham como mediana ± desviación estándar. Las diferencias no son significativas. |
El procedimiento de la AA fue seguro. Algunos pacientes presentaron
complicaciones circulatorias transitorias. Somos reacios a relacionar
los casos de bradicardia con la inserción de agujas auriculares,
al menos en los pacientes del grupo de control. La estimulación
vagal solo se habría podido producir desde el punto de acupuntura pulmón ,
situado en el medio de la concha, una zona de inervación conocida
del nervio vagal (Ref. 12). La AA fue fácil de llevar a cabo en condiciones
clínicas perioperatorias utilizando agujas de presión
permanentes, que fueron mantenidas in situ durante 24 horas
después de la operación.
Nuestro protocolo se basó en las recomendaciones de los expertos
para un RCT de acupuntura, que siguen las directrices de los Estándares
Consolidados para la publicación de Ensayos Clínicos (CONSORT,
en inglés) para los requerimientos específicos de los
estudios de acupuntura (Ref. 13,14). El grupo de pacientes homogéneo
y comparable con el campo nociceptivo de la AAR, respaldado por el cálculo a
priori de la intensidad del dolor postoperatorio esperada, fueron
apropiados para la llamada AA que puede formularse. Utilizando un pauta
concreta (prescripción) de puntos de acupuntura para todos los
pacientes con una enfermedad determinada, la acupuntura formulaica asegura
la calidad metodológica del ensayo (Ref. 15).
La elección de la acupuntura sham (inserción
de agujas en puntos de no acupuntura) como procedimiento de control
en nuestro estudio se basa en el hecho de que la penetración
cutánea de las agujas siempre causa una reacción fisiológica,
p. ej., la activación de caminos neurales que tiene como resultado
un control inhibitorio nociceptivo difuso (Ref. 16). Es más, es bien
conocido que la acupuntura sham produce un efecto analgésico
en el 40–50% de los pacientes, comparado con el 70% en la acupuntura
real (Ref. 17). Claramente, este efecto analgésico débil de
la acupuntura sham puede disminuir el efecto comparativo de
la AA aplicada en puntos específicos cuando solo se comparan
dos grupos (AA real y sham ). Para estimar el efecto clínico
genuino de la acupuntura verdadera y el efecto placebo de la acupuntura sham ,
se necesita un tercer grupo con terapia estándar (sin acupuntura).
Para mejorar la fiabilidad de los datos, en futuros estudios debería
probarse el enmascaramiento de los pacientes. Suponemos que el evaluador
de nuestro estudio fue enmascarado con éxito, ya que la pauta
de puntos de AA específicos no se podía distinguir de
la pauta sham en el hélix de la oreja. La cinta adhesiva
utilizada para sujetar las agujas de AA era de color carne y era
apenas perceptible en la superfície de la oreja. Sin embargo,
consideramos que para aumentar la calidad y la fiabilidad de los
datos en estudios futuros, también debe probarse el enmascaramiento
del evaluador. Para minimizar la influencia de factores intraoperatorios
en el requerimiento de analgésicos postoperatorios, la profundidad
de la anestesia general debería ser monitorizada y corregida
mediante el control del índice bispectral y de la temperatura
corporal de los pacientes (Ref. 18,19). Los resultados de nuestro
estudio sugieren que es posible que la AA reduzca el requerimiento de
analgésicos
después
de una AAR. Se realizará una investigación aleatorizada
a gran escala de esta modalidad de tratamiento. Tal como se ha subrayado
recientemente para este enfoque y otros, todavía son necesarios
análisis más profundos que documenten las bases biológicas
para la acupuntura analgésica (Ref. 20,21).
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REFERENCIAS
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Recibido el 17 de Marzo de 2005;
aceptado el 20 de abril de 2005
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AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Dr. M. Groth por su intercambio
de opiniones sobre el diseño del estudio, al personal de
la Policlínica de Cirugía Ortopédica, Hospital
Universitario de Greifswald y a los pacientes que participaron.
Journals Subscription Department
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Oxford, OX2 6DP, UK
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